Radiografias Extraorales

Historia Clínica

Caso clínico preparado por los residentes Dres.: Andres Aníbal Angulo Martínez Residente Pg. OIA y Ortodoncia, y Oscar Eduardo Ñáñez López Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de Antioquia Facultad de Odontología.

HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 22 de Octubre de 2007
IDENTIFICACIÓN
Edad: 35 años Residencia: Medellín
Sexo: Femenino Ocupación: Empleado en taller de confecciones
Estado civil: Soltera Lugar y fecha de nacimiento: Medellín 4 octubre 1972
MOTIVO DE CONSULTA
Inicial: “Llegue para que me hicieran cirugía pero me dicen que necesito ortodoncia ”
Actual: “Corregir esta malformación genética que yo tengo ”
ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La paciente refiere preocupación por su apariencia estética. No manifiesta un compromiso claro en su autoestima, ni se ve afectada su vida social por esta causa. Pese a las obvias alteraciones funcionales, estas no constituyen una motivación frente a las expectativas del tratamiento.
ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MEDICOS:
Paciente hospitalizada hace aproximadamente 6 años por presentar bronquitis, evolución satisfactoria, refiere haber padecido en la infancia hepatitis A, En la actualidad refiere sufrir de rinitis alérgica principalmente al frío, al polvo y a los olores fuertes.
ODONTOLÓGICOS:
Paciente en protocolo de ortodoncia mas cirugía ortognática, con historia de diferentes tipos de tratamientos odontológicos entre los que se encuentran promoción y prevención de la salud oral, tratamientos restaurativos, historia de cirugía periodontal de injertos de mucosa queratinizada en porción vestibular de dientes anterionferiores, tratamientos quirúrgicos de exodoncias de terceros molares a los 20 años de edad, y exodoncia de 25 en 2007 pues este se encontraba en una mal posición severa en el paladar.
ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive en casa propia con todos los servicios básicos en compañía de sus padres y tres hermanos en Santa Maria de Itagui. Actualmente se encuentra trabajando como operaria y supervisora en una fabrica de confección. Económicamente responde por si misma, de igual manera que por sus tratamientos odontológicos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
MÉDICOS:
El paciente relata que al interior de su familia su padre también presenta mandíbula grande y cara larga pero sin mordida abierta anterior, antecedentes por parte de su padre de hipertensión arterial y afecciones cardiovasculares, por parte de su madre antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y cáncer de esófago por parte de una tía materna. Paciente refiere tener un hermano mellizo el cual presenta limitaciones físicas y mentales, según ella producto del uso de fórceps durante el parto además de la edad de su madre en ese momento (40 años).
EXAMEN FÍSICO
Paciente conciente, orientada, quien llega a consulta por sus propios medios, hemodinamicamente estable, afebril al tacto, pulso 90 pul/min, frecuencia respiratoria 14 resp/min, con buenas condiciones generales quien responde coherentemente al interrogatorio. Paciente de contextura física mesomorfo. Talla 1.51 cm, peso 43 kg. En posición de reposo se observa un descenso del hombro izquierdo respecto al derecho.

EXAMEN FACIAL
PIEL: Color trigueño, hidratada, sin presencia de cicatrices en cara.
ÍNDICE CRANEAL Y FACIAL: Braquicefálico y leptoprosopo.
Índice craneal: 89.33 %
Índice Morfológico Facial: 140.35 %
ANÁLISIS FRONTAL:
Predominio transversal y vertical izquierdo.
OJOS: Rasgados, simétricos con proptosis bilateral en la evaluación de perfil. Exposición de escleras 2 mm bilateral. Se aprecia asimetría transversal intercantos en relación con la línea media facial.
PLANO BIPUPILAR: Descendido a la izquierda 2mm aproximadamente.
OREJAS: Hipoplasia auricular congénita bilateral con pabellones posicionados en la parte inferior del tercio facial medio, pabellón auricular derecho ligeramente mas pequeño que el izquierdo.
TERCIO MEDIO DE CARA:
Región infraorbitaria: Hipoplásica bilateral
Región malar: Hipoplásica bilateral
Región paranasal: Hipoplásica bilateral
NARIZ: Sin laterorrinia mucosa pálida e hipersecretante. Punta nasal sin desviación, sin luxación del borde caudal septal y cornetes normales. Sin presencia de giba osteocartilajinosa.
OROFARÍNGE: Mallampati grado I, amígdalas grado II, úvula grado I.
LABIOS: Textura y consistencia normal. Resecos por respiración mixta. Labios delgados, arco de cupido bien definido, simétrico. Plano bicomisural descendido 2mm al lado izquierdo. GAP vertical de 5 mm y GAP horizontal de 12.8 mm. Exposición dental en reposo de 4 mm en el 11 y 21. Grosor de labio superior (Labrale superior stm superior) es de 6.18 mm, simétrico. Labio inferior (labrale inferior stm inferior) con grosor de 6.84 mm. Longitud labial superior de 18.59 mm. Longitud labial inferio 44.24 mm. Orientación plano bicomisural descendido a la izquierda.
SONRISA: Agradable, se observa gingival y asimétrica de dientes superiores, con mayor exposición en encía posterior derecha de aproximadamente 5mm, exposición de encía posterior izquierda de aproximadamente 4 mm, y anteriores de aproximadamente 3 mm. Exposición dental hasta premolares superiores, sin exposición de inferiores, con exposición de lengua de aproximadamente 7 mm.
PLANO OCLUSAL: superior desnivelado 2 mm lado derecho inferior con un descenso de 3 mm al lado izquierdo, por la curva de spee acentuada en este nivel.
MENTÓN: Desviado a la izquierda 3mm con respecto a la línea media facial. Mas prominente lóbulo derecho
DISTANCIA INCISIVO INFERIOR –MENTON TEJIDOS BLANDOS: 42mm (49mm medido en la cefálica lateral)
DISTANCIA INCISIVO INFERIOR –MENTON TEJIDOS DUROS: 43.mm (medido en la cefálica lateral).
TERCIOS: Tercio medio e inferior aumentado.

ANÁLISIS SAGITAL
PERFIL: Concavo
TIPO FACIAL: divergente anterior
FRENTE: Recta, rebordes supraorbitarios y glabela plano
Angulo Fronto-nasal: Obtuso, de casi 160 grados
TERCIO MEDIO DE CARA:
REGION MALAR: Hipoplásica
REGIÓN INFRAORBITARIA: Hipoplásica
REGION PARANASAL: Hipoplasica.
NARIZ: Dorso nasal relativamente recto. Ángulo nasolabial recto.
DISTANCIA Mn-cuello: 49mm.
LABIOS: Incompetencia labial. Tendencia a realizar selle labial forzado.
MENTÓN: proyección anteroposterior adecuada. Surco labiomental poco expresivo. Hiperactividad del músculo de la borla del Mentón y el cuadrado de la barba, presentando el signo de “pelota de Golf”.

ANÁLISIS FUNCIONAL:
RESPIRACIÓN: Mixta
FONACIÓN: Nasal con seseo
DEGLUCIÓN: Empuje lingual
HÁBITOS: No refiere.
MASTICACIÓN: unilateral por el lado derecho.
EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:
A.T.M.
ATM: Apertura máxima de 48 mm. (Medidos entre 21 y 41).
Click en apertura en ATM derecha, asintomático.
Palpación muscular en reposo y función sin sintomatología dolorosa.
Patrón de apertura: Recta, Patrón de cierre: Desviación a la derecha
Mallampati: grado I
Amígdalas: Crípticas grado II
Uvula: grado I
Paladar: Profundo, ovalado
Lengua: Características de normalidad sin indentaciones en bordes laterales.
Orofaringe: Normal
Tejidos Submandibulares: Sin presenta lipodistrofia.
Tejidos periodontales:
Biotipo periodontal superior e inferior delgado, con injerto de tejido de mucosa queratinizada en encia de dientes anterroinferiores. Sin procesos infecciosos activos, con poca placa bacteriana blanda, buena higiene oral.
Tejidos dentarios: - Presenta 27 dientes permanentes en boca
- Ausencia clínica de 18, 25, 28, 38 y 48.
- No presenta caries ni focos infecciosos activos., obturaciones con resina a nivel de 16, 17 y 36, sellantes en los demás dientes posterioes en boca. Buena integridad dentaria.
17,16,15,14,13,12,11,21,22,23,24,26,27
47,46,45,44,43,42,41,31,32,33,34,35,36,37
X: Extraido
Presenta aparatología fija bimaxilar, brackets prescripción Roth 0.018´´ x 0.025´´, tubos soldados a bandas en 16, 26, 36 y 46. y tubos de adhesión directa en 17,27,37,47. Arcos de acero 0,016´´ x 0,022´´ superior e inferior. Ligadura elásticas de primer premolar derecho a primer premolar izquierdo.
OCLUSIÓN ESTÁTICA
ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico sagital y transversalmente, paladar profundo.
No hay presencia de apiñamiento ni de diastemas
Inclinaciones: 17 Y 27 hacia vestibular
Rotaciones: No se observan
Extrusiones: No se observan
Intrusiones: No se observan
Desnivel rebordes marginales entre 17-16, 16-15, 24-26,26-27.
Se observan cúspides palatinas de segundos molares superiores descendidas.
Plano transversal
Distancia Intercanina 32mm a la cúspide Intrermolar41.5mm a fosa central
ARCO INFERIOR: Ovalado, asimétrico sagital y transversalmente.
No hay presencia de apiñamiento ni de diastemas.
Inclinaciones: Lingual de 46, y 36
Rotaciones: 43 ML
Extrusiones: No se observan
Intrusiones: No se observan
Desnivel rebordes marginales: 37-36, 36-35, 35-34, 45-46 y 46-47
Plano transversal Distancia Intercanina 23.8mm a la cúspide Intrermolar 39.3mm a fosa central
LINEAS MEDIAS
Línea media dentaria superior: Desviada 2mm a la izquierda con respecto a la línea media facial de referencia.
Línea media dentaria inferior: Centrada con respecto a la línea media facial de referencia pero desviada con respecto a su base ósea aproximadamente 2 mm.
PLANO ANTEROPOSTERIOR:
RELACIÓN DENTAL DERECHA D / 2D CANINA clase III a 7.2 mm MOLAR clase III a 8 mm
RELACIÓN DENTAL IZQUIERDA D /D CANINA clase clase II a 5.5 mm MOLAR clase III a 10 mm
OVERJET: -8.5 mm (11/41) y 10 mm (21/31)
Mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior bilateral entre 46 y 15, 47 y 16, 26 y 37, 24 y 36.
PLANO VERTICAL:
OVERBITE: -1 mm (11/41) y -3mm (21/31)
CURVA DE SPEE: Derecha plana, izquierda acentuada 2.5mm
OCLUSIÓN DINÁMICA
Lateralidad derecha: Lado de trabajo: sin contactos. Lado de no trabajo: Contactos entre 26/37.
Lateralidad izquierda: Lado de trabajo: sin contactos.Lado de no trabajo: Contactos entre 46/17.
Protrusión: No presenta
ANÁLISIS DE ESPACIO:
Según Sanín y Savara la mayoría de los dientes se encuentran entre el rango de tamaño pequeño.
ANÁLISIS DE BOLTON:
El Bolton Total no se puede medir por ausencia del 25. El Bolton anterior es de 77.7%, indicando adecuada masa dentaria anterior.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Panorámica estándar
**NOTA: se tomó como línea de referencia vertical una perpendicular a la horizontal verdadera que pase por espina nasal anterior
Las imágenes de las estructuras anatómicas se aprecian en general con un predominio longitudinal del lado derecho, lo cual se corrobora con las medidas lineales comparativas derecha e izquierda. Se observan imágenes de senos maxilares simétricos.
En el maxilar superior están presentes 13 dientes, 18,25 y 28 ausentes, el resto de dientes tienen formación radicular completa. La relación corona raíz en general es de 1:2 Raíces de 13 y23 con dilaceraciones. Convergencia radicular entre 14-13, 22-23, 23-24 divergencia radicular entre 26-27. Se observa imagen radiopaca compatible con aparatología ortodóncica de 17 a 27. Línea media superior desviada 2mm a la izquierda con respecto a la línea media de referencia**. Se observa pérdida de altura de crestas óseas interdentales en zona de molares de aproximadamente 3 mm con respecto a la línea amelocementaria. Ensanchamiento leve del espacio del LPD generalizado.
En la mandíbula están presentes 14 dientes, con ausencia del 38 y 48; todos en estadío 10 de Nolla. Convergencia radicular entre 33-34, 43-44. Divergencia radicular entre 36-35 36-37, 46-47. Dilaceraciones radiculares en 35, 34, 44, La relación corona raíz es de 1:2 generalizado. Sin borramiento de crestas óseas interdentales en antero-inferiores y pérdida ósea zona distal del 47 de aproximadamente 2 mm. Ensanchamiento del espacio del LPD generalizado, con mayor grado a nivel apical del 47. La línea media dentaria inferior se encuentra centrada con respecto a línea media de referencia. Se observa en las coronas de 37 a 47 imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica. Mentón desviado a la izquierda 1mm.

Posteroanterior
***NOTA: Se tomó como línea de referencia una vertical trazada por el eje longitudinal de la apófisis Crista galli.

La radiografía en general muestra estructuras craneofaciales asimétricas tanto en sentido transversal como vertical. Todos los planos se encuentran descendidos hacia el lado derecho y en sentido transversal se hace notable el predominio del lado izquierdo, El mentón se encuentra desviado a la izquierda aproximadamente 3mm, sin deficiencia vertical de los lóbulos
La línea media dental superior se encuentra desviada 3mm a la derecha y la inferior 1mm a la izquierda.
Se observan fosas nasales simétricas y se evidencia una mayor amplitud del cornete derecho con posible desviación septal leve hacia la izquierda.

Cefálica Lateral

Base de Cráneo: Encontramos una base de cráneo anterior de tamaño promedio según la distancia S-N, y con una inclinación adecuada. El ángulo SN-Articular se encuentra disminuido, condicionando una posición anterior de la mandíbula.
Maxilar Superior: En sentido anteroposterior se retroposicionado con respecto a la Base de Cráneo según las medidas de los ángulos SNA, Lande y la medida del punto A a la perpendicular de FH. En tamaño el maxilar esta pequeño según la medida ENA a ENP, con una longitud efectiva disminuida. En sentido vertical se evidencia una neutrorotación, indicado por los ángulos SN-PP, SN-FH.
Mandíbula: Las medidas del maxilar inferior en sentido sagital (SNB, SN-pog y perpendicular N-Pog) nos indican una posición protruída de la mandíbula con respecto a la base craneal. Los ángulos SN-PM y FH-PM se encuentran aumentados, indicando una rotación del cuerpo mandibular en sentido horario, lo cual es además corroborado por la medida del ángulo goníaco, principalmente el inferior. La rama se encuentra de tamaño adecuado con respecto a la norma, sin embargo el cuerpo mandibular es grande.
Norma compuesta de MacNamara: La longitud efectiva maxilar es de: 99,8 ± 6,8 siendo la de la paciente 83mm, mientras que para la mandibular la norma se encuentra en el rango de 122 a 125mm siendo la de la paciente de 134mm, además en la altura antero inferior el rango se encuentra en promedio de 67-69mm siendo las de la paciente 81. Se puede concluir que existe una relación clase III esquelética en tamaño, tanto por un maxilar pequeño como por una mandíbula grande y una altura anteroinferior aumentada.
Intermaxilar: se encuentra una relación esquelética Clase III en posición (indicada por la medida de Wits y el ángulo ANB) y una clase III en tamaño (indicada por la diferencia maxilo-mandibular)
Malar: El ángulos S-N-O se encuentran disminuido, y la distancia O-perpendicular Na está aumentada, lo que nos da un malar hipoplásico.
Mentón: La distancia incisivo inferior-Mentón de 43mm indica un leve defecto dentoalveolar vertical anteroinferior.
Dentoalveolar:
Incisivos superiores con buena angulación; 114º respecto al plano palatino, 108º respecto al plano SN, y 114º respecto al plano de FH. Según la medida al plano A-Pog los incisivos superiores se encuentran bien posicionados con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara.
Incisivos inferiores se encuentran retroinclinados con respecto al plano mandibular a 85º. La distancia de incisivos y molares a PM esta ligeramente disminuida indicando una deficiencia dentoalveolar vertical leve. La medida de la distancia al plano A-Pog está disminuida indicando una posición adelantada de incisivos inferiores con respecto al perfil del tercio inferior de la cara.
Tejidos Blandos (Legan y Burstone): El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 4º indicando un perfil concavo. Según la relación de Gl-Sn y Sn-Me cuyo es resultado es 0.7, se interpreta como un aumento del tercio anteroinferior. La exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior es de 3mm. Y se observa un ángulo nasolabial disminuido.


DATOS OBTENIDOS DEL TRAZADO CEFALOMÉTRICO

HALLAZGOS

SISTÉMICO:

Rinitis alérgica

OROFUNCIONAL:
Respiración Mixta con predominio nasal
Fonación nasal y seseo
Deglución atípica con empuje lingual simple
Masticación con predominio derecho
FACIAL:
Indice craneal Braquicefálico
Indice facial leptoprosopo
Incompetencia labial marcada, GAP vertical de 5 mm y GAP horizontal de 12.8 mm.
Sonrisa asimétrica
Hipoplasia de región paranasal, malar e infraorbitaria
Perfil concavo
Tipo facial divergente anterior
NASAL
Sin laterorrinia
Punta nasal sin desviación
Sin luxación del borde caudal septal.
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar leve, generalizada, asociada a presencia de placa blanda.
Biotipo periodontal superior e inferior delgado.
Presenta signos clinicos de injerto libre de encía queratinizada en zona de vestibular de anteroinferiores
DENTAL:
Presenta 27 dientes permanentes con buena integridad
No presenta caries
Tratamientos restaurativos con resinas oclusales 16,17 y 36
Se observan cúspides palatinas de segundos molares superiores descendidas.
Inclinaciones: 17 Y 27 hacia vestibular, y lingual de 46, y 36
Rotaciones: 43 ML
Incisivos inferiores retroinclinados 85º con respecto al plano mandibular
Desnivel generalizado de rebordes marginales en arco superior e inferior
Línea media dentaria superior desviada 2mm a la izquierda con respecto a la Facial de
referencia y línea media inferior centrada.
Sobremordida horizontal8.5 mm (11/41) y 10 mm (21/31)
Sobremordida Vertical1 mm 0% (11/41) y 0mm (21/31)
Mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior bilateral entre 46 y 15, 47 y 16, 26 y 37, 24 y 36.
Relaciones molares clase III derecha y clase III izquierda
Relaciones caninas III derecha y clase III izquierda
Ausencia de 18, 25, 28, 38 y 48.
ATM
Apertura máxima de 48mm (Medidos entre 21 y 41).
Click en apertura en ATM derecha, asintomático
Palpación muscular en reposo y función sin sintomatología dolorosa
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética Clase III en tamaño y en posición. Una mandíbula que presenta rotación en sentido horario, expresado en una Altura Facial Anteroinferior aumentada. Retroinclinación de Incisivos inferiores y leve deficiencia dentoalveolar vertical anteroinferior mandibular.

Fotografía Extraoral

Fotografías Intraorales